Neuroanatomia da dor

Roelf J. Cruz Rizzolo

A dor é uma experiência subjetiva


Embora possamos definir uma causa fisiológica para a dor, a estimulação de receptores periféricos denominados nociceptores, nossa experiência diária indica que as pessoas reagem de forma diferente ante a estimulação nociceptiva. Estímulos que em algumas pessoas provocam dor podem passar quase inadvertidos em outras. O que é mais curioso, o mesmo estímulo pode causar diferentes níveis de dor na mesma pessoa. Isso pode ser verificado na prática clínica diária. Pacientes ansiosos e com medo ao tratamento “sentem” mais dor que quando se encontram relaxados. A dor pode ser também insuportável quando suspeitamos que sua origem provém de uma doença grave. Quando descobrimos que a causa dessa mesma dor é benigna e desaparecerá em poucos dias, ela torna-se menos importante. Isso tem levado a diferenciar o estímulo nociceptivo, um evento puramente fisiológico, da emoção e do sentimento que a dor provoca, esta, uma experiência subjetiva (e individual).

A parcial independência entre o estímulo nociceptivo e sua experiência consciente pode ser também observada em relatos de indivíduos seriamente feridos que não sentem, pelo menos imediatamente, dor, e relatos de dores lancinantes sem nenhuma causa aparente. O primeiro caso é freqüentemente relatado por indivíduos baleados ou feridos após acidentes de trânsito, e a falta de dor pode estar relacionada com mecanismos inibitórios descendentes que descreveremos posteriormente. O segundo caso tem enormes implicações clínicas e reúne alguns tipos de dor como a dor fantasma, dor talâmica, dor de deaferentação e outros tipos de dor crônica, como as causalgias, agrupadas modernamente, quando localizadas na face, sob a denominação de dor neuropática trigeminal e dor facial atípica.

Podemos classificar ainda a dor como rápida ou aguda aquela produzida por um estímulo suficientemente forte para desencadear um potencial de ação desde receptores específicos para dor, geralmente terminações nervosas livres. Esse estímulo, se causado no campo de inervação trigeminal, estimulará uma via trigêmino-talâmico-cortical. Geralmente, nesses casos a dor termina junto ou imediatamente após o estímulo.

Já nos casos de dor lenta ou crônica, o limiar de excitabilidade do receptor é anormalmente baixo, isto é, um leve toque ou mesmo nenhum estímulo visível pode já desencadear um potencial de ação que leve à percepção de dor. Nesse caso temos uma situação denominada alodínia, em que a dor é desencadeada por estímulos que anteriormente não provocavam dor.

Diferentes autores têm classificado a dor de várias formas. A classificação mais aceita atualmente é aquela que divide a dor em nociceptiva e neuropática. A dor nociceptiva é aquela originada por dano tecidual potencial ou real. Nesse tipo de dor é possível correlacionar a dor com o estímulo desencadeante. Está associada com dor aguda e dor rápida (embora não necessariamente). Geralmente cessa quando o estímulo nociceptivo é eliminado. Já a dor neuropática se origina geralmente por alterações na via nervosa que leva a informação nociceptiva ao sistema nervoso central (SNC), ou por alterações neuronais no próprio SNC. Pode ter se originado ou não por dano tecidual anterior e dos efeitos do processo inflamatório decorrente à lesão. Nestes casos, mesmo que a lesão tecidual tenha desaparecido a dor continua. Está geralmente associada então à dor crônica.

Algumas dessas situações já foram experimentadas em nosso dia-a-dia. Podem ocorrer como resposta a uma inflamação, devido geralmente à ação de substâncias químicas liberadas no local inflamado (Figs. 1, 2 e 3). Nesse caso, tanto a área afetada como áreas vizinhas respondem a estímulos nociceptivos de forma mais intensa que o normal, condição denominada hiperalgesia.





Fig. 1 - Um estímulo nociceptivo provoca lesão tecidual com liberação de potásio (K) e síntese de substâncias como prostaglandinas (PG) e bradicinina (BK). A PG aumenta a sensibilidade das terminações nervosas para BK e outras substâncias.






Fig. 2 - Na figura ao lado observamos a ativação indireta de aferentes. Observar que o potencial de ação gerado pelo estímulo não apenas se dirige ao SNC como também "lateralmente" alcançando outras terminações axonais. Estas liberam substância P (SP), a qual ao alcançar vasos produz vasodilatação e edema. A SP também alcança plaquetas (P) e mastócitos (M), os quais como resposta liberam serotonina (S) e histamina (H) respectivamente, aumentando as alterações químicas locais. Estas alterações químicas aumentam a chamada "cascata de citocinas", com a liberação tecidual de interleucinas, prostaglandinas, ciclooxigenase, etc. Esta "sopa" inflamatória diminui o limiar de disparo de receptores locais, os quais apenas disparam nessas condições de inflamação (receptores silenciosos ou PMAL, polimodais de alto limiar). Dessa forma, mesmo terminado o estímulo desencadeante da dor, esta continua devido à hipernocicepção inflamatória.






Fig. 3 - Terminações nervosas próximas são atingidas (sensibilização periférica), disparando por sua vez novos potenciais de ação. Assim, a área inicialmente afetada pelo estímulo fica maior e mais sensível (hiperalgesia e alodínia).




Outras situações de dor são menos freqüentes, mas, quando ocorrem, representam um desafio clínico de difícil solução. Resultam, geralmente, de modificações sinápticas que ocorreram ao longo da via nociceptiva, como conseqüência da própria dor e/ou dos tratamentos clínico-cirúrgicos decorrentes. Como essa alteração sináptica não ocorre no local onde se iniciou o estímulo nociceptivo (o qual pode estar já completamente curado), a sensação de dor parece sem explicação para o clínico não conhecedor dos mecanismos neurais envolvidos, que erroneamente classifica essa dor como de origem “emocional”. Entretanto, a dor é real e tão ou mais intensa que a causada pelo estímulo inicial. Entre esse tipo de dor podemos agrupar a dor fantasma, em que a percepção dolorosa é sentida em um membro que já foi amputado (podemos incluir aqui a polpa dental!! ); dor talâmica, em que alterações sinápticas no tálamo perpetuam a sensibilidade dolorosa; dores pós-traumáticas persistentes, comumente designadas causalgias, nas quais as alterações sinápticas decorrentes de uma lesão e de seu tratamento fazem com que estímulos outrora insignificantes sobre a região anteriormente afetada desencadeiem dores intensas (Figs. 4, 5 e 6 ). É fundamental perceber que, muitas vezes, diagnósticos e tratamentos inadequados levam à instalação de processos de dor crônica de muito difícil e até mesmo impossível solução. No campo odontológico, amputações de polpa dental decorrentes de extrações ou tratamentos endodônticos são causa freqüente de dor crônica, motivo pelo qual esses procedimentos deveriam ser na medida do possível evitados.





Fig. 4- Na figura ao lado temos a situação normal. A polpa (intacta) é inervada, entre outras, por uma fibra C, relacionada com a nocicepção, e a mucosa palatina com uma fibra A beta, que leva ao SNC impulsos relacionados com a sensibilidade fina (sensibilidade epicrítica). Dessa forma, a polpa, se estimulada, provoca o disparo de um potencial de ação que segue pela fibra C e percorre a via nociceptiva rápida, com sinapse no neurônio II no núcleo espinal do nervo trigêmeo (N. esp. V), tálamo (neurônio III) e córtex, levando à percepção de dor. Já um toque leve na mucosa palatina estimula receptores associados à fibra A beta. Este estímulo, ao chegar ao córtex, não desencadeia a percepção de dor e sim de toque. Observe entretanto, que esta fibra A beta pode possuir uma ramificação axônica (no momento não funcional) que converge sobre o neurônio II nociceptivo (traço pontilhado).
(N. Pr V, núcleo principal do nervo trigêmeo)






Fig. 5 - Agora, foi realizada uma pulpectomia (deaferentação). Como possível consequência, temos a degeneração da fibra C, mas a ramificação axônica da fibra A beta torna-se funcional e passa a estimular o neurônio II da via nociceptiva. Devido a essa convergência, um toque na mucosa palatina (com a língua, escova dental, etc.) ativa a via da sensibilidade fina como no caso da figura 4, mas ativa também a via nociceptiva. Como esta via nociceptiva estava associada à polpa do dente tratado, o paciente referirá dor de origem dental (alodínia e dor referida). Por razões óbvias, qualquer novo tratamento pulpar ou exodontia, nesse ou nos dentes vizinhos, não aliviará a situação.






Fig. 6 - Neste caso, a pulpectomia não provocou a degeneração da fibra C. Entretanto, devido a alterações metabólicas do neurônio sensitivo primário, ocorre intenso brotamento axonal, geralmente associado ao aparecimento de neuromas de amputação. Nessa situação, a fibra C que antes inervava apenas a polpa dental, desorganiza-se entrando em contato com outras regiões da mucosa. Agora qualquer toque na mucosa poderá disparar a via nociceptiva e a dor resultante estará associada ao dente tratado (alodínia). Observar que, nessas circunstâncias, qualquer novo tratamento cirúrgico no local, por seccionar novos axônios, poderá levar a maiores alterações metabólicas nos neurônios sensitivos primários e brotamentos adicionais com agravamento do quadro clínico.




Existem mecanismos neuronais que modulam a dor

A percepção da dor pode ser modulada (diminuída ou aumentada) por mecanismos ascendentes, originados da periferia do nosso corpo, ou por mecanismos descendentes, originados no próprio SNC. Os primeiros estão relacionados com os diferentes diâmetros (e diferentes velocidades de condução) das fibras nervosas (ver página 251 do livro-texto). Como a informação tátil (não-nociceptiva) alcança o SNC antes e por vias paralelas em relação à informação relacionada com a dor, por meio de mecanismos de inibição lateral a via nociceptiva poderia ser inibida. Esse mecanismo neural seria a base da nossa experiência diária que nos indica que uma massagem em áreas doloridas provoca certo alívio. Pode ser também a base de procedimentos mais sofisticados como a estimulação transcutânea (TNS, transcutaneous nerve stimulation). Nesse procedimento a estimulação transcutânea de fibras A beta através de impulsos elétricos de alta freqüência e baixa intensidade, pode provocar analgesia imediata. Para ser efetiva, a estimulação deve ser aplicada na mesma região que dói ou sobre a qual interviremos cirurgicamente. Esse tipo de analgesia cessa imediatamente após o fim da estimulação. Outro tipo de analgesia induzida por estimulação periférica afeta as fibras finas (A delta e C). Nesse caso, os impulsos devem ser de baixa freqüência e intensidade relativamente alta. A analgesia, quando conseguida, não se inicia imediatamente após o início da estimulação e pode durar horas após a estimulação ter cessado. Alguns pesquisadores acreditam que esta seja a base da analgesia provocada pela acupuntura, em que a rotação das agulhas pode gerar o mesmo resultado, ou seja, a estimulação de fibras finas. Ao contrário da TNS, nesse caso o estímulo pode ficar distante da área afetada pela dor e alguns estudos, não completamente confirmados, indicam que esse tipo de estimulação gera, ao alcançar estações superiores de via nociceptiva, mecanismos de inibição descendentes.


Outro mecanismo de modulação da dor origina-se de estruturas encefálicas superiores. Duas áreas estão diretamente envolvidas, a substância cinzenta periaquedutal (SCP), ao redor do aqueduto do mesencéfalo, e um pequeno grupo de núcleos localizados medianamente no bulbo, o núcleo magno da rafe (NMR). Estudos experimentais indicam que neurônios da SCP projetam-se em direção ao NMR. Neurônios desse núcleo, contendo o mediador químico serotonina, projetam-se, por sua vez, nos núcleos trigeminais, onde ocorre a sinapse entre o neurônio sensitivo primário e o neurônio II da via somestésica. Embora a serotonina possa também estar envolvida diretamente na inibição da via nociceptiva, resultados experimentais indicam que esses neurônios do NMR ativam interneurônios trigeminais que liberam na região um mediador químico denominado endorfina. Esses mediadores, que recebem esse nome devido ao fato de sua ação imitar a da morfina, bloqueiam a transmissão nociceptiva, impedindo que os estímulos atinjam o córtex cerebral (Fig. 7)).





Fig. 7 - Possíveis mecanismos de modulação nociceptiva. À esquerda, modulação periférica através de mecanismos de inibição lateral por parte de uma fibra A beta. À direita via de inibição central através da substância cinzenta periaquedutal e núcleo magno da rafe.




Muito se discute sobre o valor adaptativo desse mecanismo. De fato, se a dor é uma informação valiosa que nos avisa que algo está mal no nosso corpo e permite que tomemos uma decisão para corrigir eventuais ameaças a nossa integridade, qual seria o valor de um mecanismo que bloqueia essa informação? A resposta experimental indica que em situações de forte estresse emocional, esse mecanismo de supressão descendente da dor também é desencadeado. Isso indica que em determinadas circunstâncias, quando a fuga é impossível ou quando ela não nos traz resultados vantajosos, a dor deve ser suprimida. Provavelmente é um mecanismo que a presa utiliza para não sentir dor ao ser fatalmente atacada por seu predador. É o que nos faz, muitas vezes, não sentir dor imediatamente após sermos feridos com gravidade. Um mecanismo brilhantemente descrito, em 1857, pelo caçador-escritor, David Livingston, em seu livro Missionary Travels ...

“... eu vi o leão justo no momento em que ele pulava sobre mim. Eu estava sobre uma pequena elevação; ao pular, ele pegou meu ombro e ambos caímos juntos. Rosnando terrivelmente perto do meu ouvido, ele me sacudia como um terrier faz com um rato. O impacto produziu em mim um estupor semelhante ao que deve sentir um camundongo após o ataque inicial de um gato. Ele me causou uma espécie de estado onírico no qual não existia dor nem o sentimento de terror, embora eu estivesse muito consciente do que estava acontecendo. Algo semelhante ao que os pacientes influenciados pelo clorofórmio descrevem, os quais presenciam toda a operação mas não sentem o bisturi. Essa condição singular não foi o resultado de algum processo mental. O ataque aniquilou o medo e nenhum sentimento de horror se apoderava de mim ao observar a besta. Este peculiar estado é provavelmente produzido em todos os animais atacados pelos carnívoros, e se de fato for assim, é uma providência misericordiosa de nosso Benevolente Criador para reduzir a dor da morte.”

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