Maxilares desdentados

Miguel Carlos Madeira
Extraído de Anatomia da Face, 5ª Edição, Editora Sarvier


O enfraquecimento do aparelho mastigador, em conseqüência da perda dos dentes, provoca alterações na estrutura dos maxilares*. A densidade óssea da lâmina cortical é diminuída e as trabéculas* do osso esponjoso tornam-se mais delgadas, devido a um desequilíbrio do processo de remodelação*. A reabsorção*, ou remodelação passiva, acaba predominando sobre a aposição, ou remodelação ativa, por falta do estímulo mecânico da oclusão dental com as forças dela liberadas.

Com a extração ou queda do dente, há a primeira modificação com cicatrização do alvéolo. Inicialmente, fibras colágenas organizam-se numa matriz reticular, que é gradualmente mineralizada por afluxo de cálcio e fosfato; surge assim uma pequena espícula que cresce pelo depósito ósseo em uma superfície. Gradualmente, espículas adjacentes, que também estão se desenvolvendo, contatam-se entre si. As espículas maiores se fusionam e as trabéculas ósseas são formadas. Este osso, chamado esponjoso, pode modificar-se em osso compacto por maior depósito ósseo no rebordo alveolar residual*.

Mas, ao mesmo tempo que ocorre este processo de reparação óssea, corre célere a reabsorção das paredes do alvéolo, agora com a função perdida. O resultado final é a cicatrização com perda óssea. No total, cerca de 1 centímetro da altura de cada processo alveolar desaparece. Considerando ainda que cada coroa dental também mede 1 centímetro, no todo, a dimensão vertical de oclusão será reduzida em 4 centímetros (Fig. 1).

A involução do processo alveolar corresponde ao adelgaçamento e à reabsorção das paredes do alvéolo, e o rebordo residual poderá vir a ser uniforme se as extrações dentais foram feitas na mesma época; ou então com vários desníveis, se feitas em épocas diferentes. Observa-se comumente um rebordo alveolar mandibular mais alto na região dos incisivos.





Fig. 1 - Crânio de indivíduo desdentado. Observar a sobreposição do arco inferior em relação ao superior.




Observação clínica

A extensa reabsorção alveolar provoca uma discordância entre os rebordos alveolares residuais. Enquanto o superior se reduz, o inferior se alarga. Na parte posterior da mandíbula, o rebordo alveolar posiciona-se mais vestibularmente do que antes da perda dos dentes. A razão para esta troca de posição do rebordo residual é a inclinação lingual dos dentes e processos alveolares na parte posterior da mandíbula. Devido a isto, com a reabsorção, a distância entre as cristas atrofiadas nos lados direito e esquerdo torna-se maior.

Em muitas pessoas, os dentes incisivos e seu processo alveolar são inclinados anteriormente. Depois da perda dos dentes, o rebordo residual torna-se mais curto na direção ântero-posterior. Mas, por outro lado, se a inclinação for posterior haverá aumento de comprimento do rebordo residual.

Na maxila, todo o processo alveolar e dentes se implantam obliquamente, inclinando-se para fora, isto é, para vestibular. Com a extração dos dentes e reabsorção do osso alveolar, tanto a largura quanto o comprimento ântero-posterior do arco podem-se reduzir. O osso basal da maxila é menor em circunferência do que o antigo processo alveolar e dentes. Quanto maior for a retração na parte ante­rior da maxila, tanto mais prognata será a pessoa, principalmente se possuía dentes incisivos inferiores inclinados para trás. Mas o mento não se torna mais proeminente; há apenas uma ilusão criada pela reabsorção do processo alveolar dos incisivos.


De um modo geral, o rebordo residual da mandíbula apresenta uma reabsorção mais acentuada que o da maxila, tornando mais difícil a colocação de uma prótese total inferior.

Em casos de extrema atrofia* do processo alveolar, parte do corpo da mandíbula pode estar envolvida e o rebordo alveolar passa a estabelecer novas relações com formações ósseas, que se acham mais distanciadas do processo alveolar (Figs. 2 e 3).

Na mandíbula nota-se: 1. as espinhas mentonianas podem estar no mesmo plano horizontal do rebordo residual, a ponto de exigir alívio na confecção da dentadura para evitar­ lesão traumática da mucosa que os cobre; 2. o forame men­to­niano passa a situar-se próximo ao rebordo residual e até mesmo sobre ele; para evitar que seu conteúdo sofra compressão no tratamento protético, o local correspondente deve ser aliviado na prótese; 3. o teto do canal da mandíbula aproxima-se do rebordo residual e pode-se tornar tão delgado a ponto de se exterio­rizar; 4. a linha milo-hióidea na região molar pode ficar no mesmo nível, e até mesmo acima, do rebordo residual; 5. com a linha oblíqua pode acontecer o mesmo; 6. uma elevação chamada toro mandibular, característica da região premolar, pode surgir ou então aumentar seu tamanho se já existia; por estar na ou próxima da zona de suporte, pode exigir remoção cirúrgica.





Fig. 2 - Mandíbula com rebordo alveolar residual extremamente reabsorvido. Observar a posição do forame mentoniano.






Fig. 3 - Involução da mandíbula por perda de dentes e atrofia. Comparação hipotética do antes e depois.




Na maxila (Fig. 4), as modificações mais comuns são as seguintes: 1. o forame incisivo pode ser encontrado próximo à superfície lingual do rebordo residual; 2. a espinha nasal anterior fica muito próxima do rebordo residual; 3. o palato ósseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso; 4. um toro palatino pode surgir e, segundo suas dimensões, demandar remoção cirúrgica; 5. a crista zigomático-alveolar pode alcançar o próprio rebordo residual; 6. o hâmulo pterigóideo pode fazer saliência abaixo no nível da crista residual; 7. o seio maxilar amplia-se pela reabsorção de suas paredes; o soalho pode ficar muito próximo do rebordo residual e deiscências podem aparecer devido à sua delgadez; 8. a tuberosidade da maxila, às vezes, é muito grande e baixa, devido à perda precoce dos molares inferiores e longa retenção dos superiores, que continuam a erupcionar levando consigo o processo alveolar.

A mucosa bucal também sofre modificações, tornando-se mais delgada, mais tensa e de cicatrização mais difícil. Com o avançar da idade, o número de calículos gustatórios* diminui e o mesmo acontece com a quantidade de saliva produzida pelas glândulas maiores. O tecido que cobre o rebordo residual é estruturalmente idêntico à gengiva.

É preciso destacar que o avançar da idade esteve sempre relacionado com a perda de dentes. O homem velho estava fadado a tornar-se um desdentado. Hoje em dia, felizmente, isto não é necessariamente verdade; um número crescente de pacientes geriátricos conservam muito bem os seus dentes.





Fig. 4 - Maxilar com rebordo alveolar residual extremamente reabsorvido. Notar posição do forame incisivo e aplainamento do palato.


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