Considerações anatômicas sobre propagações de infecções odontogênicas.

Roelf J. Cruz Rizzolo & Miguel Carlos Madeira
Extraído de Anatomia da Face, 5ª Edição, Editora Sarvier


Infecções de origem dental podem ficar circunscritas na área de origem como uma resposta inflamatória local e também se irradiar através de vasos linfáticos e venosos, mas a principal via de difusão são os espaços conjuntivos (tecido célulo-adiposo que ocupa espaços entre estruturas mais resistentes) da face e do pescoço. Essa propagação depende da virulência dos microrganismos envolvidos: pacientes com diabetes não controlada podem sofrer rápida multiplicação bacteriana, mesmo com organismos de virulência baixa. Assim que a infecção aumenta e o pus insinua-se por entre os tecidos, forma um abscesso, cuja localização depende das barreiras anatômicas que irá encontrar. Essas barreiras são formações anatômicas tais como osso, músculo, tendão e fáscia, as quais devem ser bem conhecidas (Figs. 1 e 2). O estudo de regiões específicas envolvidas nos processos inflamatórios trazem particular interesse, bem como os movimentos das suas estruturas durante a função. Isto é importante no diagnóstico clínico e respectivo tratamento das infecções da face e do pescoço e alerta para os perigos em potencial a que o paciente está sujeito.

Relações alveolodentais

A propagação dos processos supurativos agudos faz-se em direção aos locais de menor resistência. O osso alveolar é a primeira barreira que a infecção encontra. Uma infecção periapical progride de maneira concêntrica dentro do osso até alcançar e perfurar uma das lâminas corticais externas, geralmente a mais próxima. Portanto, o primeiro conhecimento que se deve ter é o de relação dos ápices dentais com o processo alveolar, bem como entre aquele e as cavidades ósseas da face. Esse assunto se encontra bem desenvolvido no subcapítulo correspondente (“Topografia dentoalveolar”).

Na maxila, a lâmina cortical vestibular é fina, o que facilita a penetração dos abscessos vestibularmente. Quando se abrem lingualmente é exceção; o mesmo ocorre quando se abrem na cavidade nasal ou no seio maxilar. Além de ser mais fina, a lâmina vestibular está mais próxima dos ápices dos dentes superiores; as exceções ficam por conta da raiz lingual de premolares (quando a apresentam) e de molares; o incisivo lateral, às vezes, coloca seu ápice eqüidistante de ambas as lâminas ósseas.

Outra relação importante é aquela entre o comprimento das raízes dos dentes e a profundidade do vestíbulo. O sulco vestibular superior é mais profundo do que o inferior. Está geralmente no nível ou pouco acima dos ápices dos dentes.

Na mandíbula, a relação dos ápices radiculares com a superfície óssea varia. Os ápices dos incisivos, canino, premolares e primeiro molar estão usualmente situados próximos à lâmina vestibular, enquanto os ápices do segundo e terceiro molares estão mais próximos da lâmina lingual. Ainda que estas diferenças na localização dos ápices indiquem onde se pode esperar a perfuração de um abscesso de uma infecção periapical, tem sido mostrado que a perfuração lingual dos dois últimos molares acontece somente em pouquíssimos casos. A explicação para esta discrepância pode ser encontrada na estrutura densa da mandíbula nesta área, o que leva o abscesso a forçar caminho ao longo do espaço periodontal, que é a via de menor resistência. Isto freqüentemente resulta em destruição do osso inter-radicular. A descarga de pus terá lugar então através da fenda gengival vestibular por causa da inclinação lingual das coroas dos molares inferiores.





Fig. 1 - Secção sagital mediana da face para mostrar possíveis vias de disseminação de processos sépticos de incisivos.






Fig. 2 -Secção frontal da face para mostrar possíveis vias de disseminação de processos sépticos de molares.




Vias de disseminação de processos sépticos dos dentes superiores

Na região dos incisivos, a propagação da infecção odontogênica tende a ficar circunscrita intrabucalmente devido à influência do músculo orbicular da boca e o denso tecido subcutâneo na base do nariz, que limita a infecção abaixo da mucosa alveolar. Entretanto, processos sépticos do incisivo lateral podem alcançar o sulco nasolabial; em outros casos dirige-se para o palato, o qual limita a disseminação devido à sua inserção densa (Fig. 3). Em casos extremos, abrem-se na cavidade nasal (Fig. 4).

A submucosa do palato é firmemente aderida ao periósteo e os abscessos palatinos são encontrados abaixo do periósteo e, portanto, profundamente em relação aos vasos e nervos palatinos. Estes elementos podem ser lesados se a incisão do abscesso não for feita paralelamente a eles e próxima ao arco dental.

Em relação ao canino, deve-se considerar a origem dos músculos que elevam o lábio superior. Se o local da perfuração é abaixo da origem do músculo elevador do ângulo da boca, ocorrerá abscesso intrabucal, semelhante àquele dos incisivos, com edema no lábio. Se o ápice do canino está situado acima da origem do músculo elevador do ângulo da boca, o abscesso emerge extrabucalmente e insinua-se pelo espaço canino, que é a área anatômica compreendida entre a superfície anterior da maxila e os músculos elevadores do lábio superior. Estes músculos impedem que o abscesso se exteriorize na região infra-orbital, mas uma fenda existente entre o elevador do lábio superior e o elevador do lábio superior e da asa do nariz permite que ele se torne mais superficial, podendo ser notado ao lado do nariz, modificando o sulco nasolabial (Fig. 5) e podendo alcançar o ângulo medial do olho e do tecido conjuntivo da pálpebra inferior. Não deve ser confundido com dacriociste.

O mesmo pode acontecer com o primeiro premolar, devido a sua posição semelhante à do canino. Mas como sua raiz é mais curta, os abscessos provenientes dele (e do segundo premolar também) ficam intrabucais. A raiz lingual do primeiro premolar pode provocar abscessos palatinos, que geralmente ficam confinados pela mucosa do palato. Se os processos inflamatórios dos premolares evoluem acima do músculo bucinador, dão origem a fleimões genianos e, quando se localizam abaixo, formam o abscesso vestibular.





Fig. 3 - Abscesso palatino proveniente de incisivo lateral (fotografia cedida pelo Dr. A. Cesar Perri de Carvalho).






Fig. 4 - Abscesso localizado na cavidade do nariz, originário do incisivo lateral (fotografia cedida pelo Dr. A. Cesar Perri de Carvalho).




Essa relação entre os ápices dentais e a origem do músculo bucinador, fator que determina a localização intra ou extrabucal do abscesso, é mais própria dos molares. Quando for extrabucal, alcança o espaço bucal (bucinador), entre os músculos bucinador e masseter, tendo como limites superior e inferior o arco zigomático e a base da mandíbula.

A fáscia confina o pus abaixo do arco zigomático e anteriormente ao músculo masseter. Não há trismo quando este espaço é envolvido. Assim que o processo inflamatório continua, o pus acumulado pode ocasionar necrose da fáscia e da pele e drenar na superfície da face. Pode evoluir ao longo do ducto parotídeo em direção ao espaço infratemporal ou por sob o músculo masseter em direção ao espaço submassetérico, o que felizmente é mais raro.

Os abscessos dos molares superiores podem difundir-se em direção a estruturas mais profundas na cabeça e no pescoço e trazer sérias complicações. Podem alcançar outros espaços ou regiões, a começar pelo infratemporal, logo atrás da tuberosidade da maxila. A infecção deste espaço pode levar ao envolvi mento secundário do espaço temporal, entre a fáscia e o osso temporal. A infecção pode caminhar também em direção aos espaços submassetérico, subparotídeo e mastigador. Propagação ao músculo masseter e à glândula parótida é rara, por causa da fáscia que cobre essas estruturas.

Vias de disseminação de processos sépticos dos dentes inferiores

As infecções dos incisivos inferiores, cujos ápices estão mais próximos da lâmina alveolar vestibular do que da lingual, ao perfurar o osso têm sua via determinada pela origem do músculo mento­niano. Se perfurar acima do músculo, limitar-se-á ao vestíbulo; se abaixo, localizar-se-á extrabucalmente no espaço submento­niano, o qual é paramediano entre o músculo milo-hióideo (acima), a fáscia cervical (abaixo) e os ventres anteriores dos digástricos (aos lados). O edema aparecerá na ponta do mento, ou abaixo dela, na linha mediana, podendo invadir o espaço submandibular. Fístulas cutâneas aí ocorrem freqüentemente.

O canino apresenta-se topograficamente semelhante aos incisivos. As infecções periapicais deste dente tendem a se localizar no vestíbulo bucal, porque seu ápice encontra-se acima das origens dos músculos depressor do lábio inferior e platisma. Ocasionalmente, ultrapassa a origem muscular e torna-se extrabucal (Fig. 6).

O primeiro premolar está mais próximo da lâmina vestibular e o segundo premolar é quase vertical entre as duas lâminas. Os processos originados desses dentes migram até o espaço coletor, formado pelos músculos abaixador do ângulo da boca, masseter, bucinador e pelo corpo da mandíbula. É um espaço destituído de inserções musculares e ocupado por um tecido conjuntivo muito frouxo. Os abscessos dessa região tendem a se superficializar, freqüentemente vindo “a furo”, o que provoca uma cicatriz antiestética. Poderá, eventualmente, tornar-se um abscesso sublingual se perfurar a lâmina alveolar lingual. O espaço sublingual é limitado pelo músculo milo-hióideo (abaixo), mucosa do soalho da boca (acima), corpo da mandíbula (ântero-lateral) e osso hióide (posterior). O fato de o abscesso tornar-se sublingual e não submandibular é porque o ápice do premolar se encontra acima da origem do músculo milo-hióideo.





Fig. 5 - Abscesso do canino superior esquerdo que se propagou até a região infra-orbital. Notar o desaparecimento do sulco nasolabial.




Processos sépticos agudos do primeiro molar abrem-se mais do lado vestibular, abaixo da origem do músculo bucinador (Fig. 7). Nesses casos, formar-se-á um abscesso bucal ou geniano, igual àquele descrito para os molares superiores. Se o ápice estiver acima da origem do músculo bucinador, dará origem a um abscesso vestibular. Raramente o processo romperá a lâmina lingual – se isto ocorrer, poderá localizar-se no espaço sublingual (mais freqüente), ou no espaço submandibular se seus ápices radiculares estiverem abaixo do nível de origem do músculo milo-hióideo (muito menos freqüente). O espaço submandibular é formado por um desdobramento da fáscia cervical, abaixo dos músculos milo-hióideo e hioglosso e entre os ventres do músculo digástrico. Com a rara exceção do primeiro, somente o segundo e o terceiro molares podem dar origem aos abscessos submandibulares.

Uma outra complicação possível é aquela em que um abscesso localizado entre o periósteo e o osso (comum na superfície lingual da mandíbula) migra de um lado para o outro e abre-se a distância, confundindo o diagnóstico.

O segundo molar tem as mesmas quatro possíveis vias de drenagem para seus abscessos. De acordo com sua posição vertical a igual distância das lâminas vestibular e lingual, teoricamente há igual possibilidade para a perfuração em um dos dois lados. Da mesma forma, há igual chance para seus ápices radiculares estarem abaixo ou acima da origem do músculo bucinador ou do músculo milo-hióideo.





Fig. 6 - Processo séptico com origem no canino inferior, exteriorizado ao lado do mento (fotografia cedida pelo Dr. A. Cesar Perri de Carvalho).






Fig. 7 - Processo séptico com origem no segundo molar inferior, exteriorizado na base da mandíbula (fotografia cedida pelo Dr. A. Cesar Perri de Carvalho).




O terceiro molar tem seu ápice mais próximo da lâmina lingual e abaixo da origem do músculo milo-hióideo, o que faz com que os abscessos provenientes desse dente se localizem no espaço submandibular. Nos casos de abscessos do terceiro molar (pericoronários, por exemplo) que se exteriorizam no lado vestibular, deve-se levar em conta que a linha de origem do músculo bucinador no processo alveolar vai subindo, do primeiro ao terceiro molar, em direção ao trígono retromolar, onde encontra o músculo constritor superior da faringe. Dessa forma, o fórnice do vestíbulo é muito mais raso ao lado do terceiro que do primeiro molar inferior e contém menor quantidade de submucosa. Devido a este fato, não é incomum se encontrar esses abscessos ao lado do segundo ou mesmo do primeiro molar.

Outras vias (mais profundas) de disseminação

Abscessos do espaço infratemporal podem também alcançar o espaço parafaríngeo e mais raramente a órbita, por meio da fissura orbital inferior. O espaço parafaríngeo fica entre a parede lateral da faringe e a fáscia do músculo pterigóideo medial, desde a base do crânio (superiormente) até a glândula submandibular e músculo digástrico (inferiormente). Portanto, comunica-se com o espaço submandibular, de onde podem provir infecções no espaço parafaríngeo, incluindo edema da laringe, trombose da veia jugular interna e erosão da artéria carótida interna com grande hemorragia.

Outra via de propagação das infecções de dentes superiores é por meio do soalho do seio maxilar. Pode-se estimar a sinusite de origem dental como sendo da ordem de 20% de todos os casos. É interessante considerar que vasos linfáticos correm na mucosa do seio maxilar em direção aos forames alveolares ou ao forame infra-orbital; assim a infecção periapical pode ser levada ao seio por meio dessa via.

Envolvimento de áreas mais distantes devido à infecção odontogênica é uma possibilidade que não deve ser ignorada. A literatura especializada apresenta casos de abscessos endocranianos, incluindo comprometimento do seio cavernoso e do lobo frontal do encéfalo, tendo sido os dentes e seus tecidos de suporte implicados como fatores etiológicos.

Cerca de 7% das tromboses de seio cavernoso e uma porcentagem menor de abscessos cerebrais são causadas por processos sépticos de origem dental.

A infecção alcança a cavidade craniana geralmente por via hematógena, mas pode migrar diretamente através da via fissura orbital inferior–órbita–fissura orbital superior ou por erosão da base do crânio.


Há casos em que a infecção do terceiro molar, principalmente quando se acha em posição horizontal ou mesioangular, tende a se espalhar além da extensão posterior do músculo milo-hióideo e se localizar no espaço pterigomandibular, entre o ramo da mandíbula e o músculo pterigóideo medial. Posteriormente, este espaço se comunica com o espaço parafaríngeo. Um paciente com abscesso no espaço pterigomandibular não mostrará evidência externa de edema. Exame intrabucal, no entanto, revelará uma saliên­cia do palato mole e do arco palatoglosso, com desvio da úvula para o lado não afetado. O abscesso pterigomandibular é geralmente acompanhado por trismo e dificuldade para engolir e respirar. Deve ser diferenciado do abscesso do espaço peritonsilar, o qual não apresenta trismo (ou apresenta pouco) e não dificulta a deglutição e a respiração.

O espaço pterigomandibular comunica-se com o espaço submassetérico, o qual, por extensão, pode envolver também o espaço subparotídeo. Quando isto acontece, pode haver confusão com uma parotidite, o que se diferencia pela livre drenagem de saliva, presença de trismo e edema não-flutuante. Abscessos que invadem o espaço pterigomandibular muitas vezes são provocados por pericoronarite do terceiro molar.

Quanto ao abscesso do espaço sublingual, lembramos que ele pode cruzar o plano mediano entre o músculo genioglosso e a mucosa do soalho da boca, provocando edema, elevação da língua e variados graus de dificuldade respiratória. Este quadro tem sido erroneamente chamado de angina de Ludwig. É possível, entretanto, desenvolver-se em uma verdadeira angina de Ludwig (celulite descendente do pescoço) quando o pus acumulado caminha em direção posterior acompanhando o ducto submandibular. Ao alcançar o músculo hioglosso, pode passar lateralmente a ele e invadir o espaço submandibular; se passar medialmente, pode alcançar a bucofaringe, a abertura da laringe e o espaço parafaríngeo. A região da bucofaringe é coberta por membrana mucosa frouxa e limitada por músculos que tendem a formar barreiras; a propagação é por meio de linfáticos e espaços teciduais na área que circunda a laringe e a faringe. Isto produz edema suficiente para ocasionar dificuldades respiratórias, associado a severa inflamação, o que caracteriza a celulite descendente do pescoço. Esta, muitas vezes, inicia-se no espaço infratemporal e sua rápida propagação pode comprometer todos os espaços do pescoço, provocando mortalidade em 40% dos casos.

O abscesso do espaço submandibular raramente alcança a superfície da pele ou se difunde para outras regiões devido às barreiras anatômicas, das quais a principal é a fáscia cervical. Clinicamente, aparece de forma triangular, começa na base da mandíbula e se estende até o nível do osso hióide. Não pode ser confundido com o abscesso bucal ou geniano, porque este é ovóide, começando na base da mandíbula e estendendo-se para cima, ao nível do arco zigomático. Quando a pressão aumenta muito, o pus toma uma das várias vias possíveis e entra em outro espaço. A via mais comum é o local onde os vasos faciais perfuram a fáscia cervical e músculo platisma em direção ao espaço subcutâneo. Outra via é em direção ao espaço sublingual, ou ainda acompanhando a veia retromandibular em direção à glândula parótida. Pode também se abrir no espaço parafaríngeo ou no infratemporal.

Do espaço parafaríngeo a infecção pode descer à cavidade torácica ou alcançar a base do crânio por meio de seus forames. Felizmente isto é raro. Aliás, a propagação das infecções bucais a regiões profundas da cabeça e do pescoço constitui somente cerca de 8% dos casos.

Tratamento


O tratamento desses abscessos odontogênicos deve ser médico e cirúrgico. Antibióticos e quimioterapia combatem a disseminação da infecção, mas o uso indiscriminado de antibióticos permite, algumas vezes, a propagação da infecção, resultando em sérias complicações. Precisa ser usado com crítica; é aconselhável usar um que aja na maior percentagem dos casos até que a sensitividade seja determinada. Isto deve ser feito na ocasião da incisão e drenagem. Tratamento cirúrgico é ainda o método de escolha em muitos casos, com antibioticoterapia coadjuvante.

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