Aspectos histofisiológicos e principais patologias associadas à ATM

Aspectos histofisiológicos da articulação temporomandibular (ATM)

Para que consigamos conhecer as patologias que podem acometer a ATM é necessário que inicialmente façamos um estudo minucioso de sua anatomia, tanto macro como microscópica, associando-o ao conhecimento da dinâmica dessa complexa articulação. Conhecidos os aspectos anatômicos, histológicos e funcionais normais, fica fácil compreender como as modificações na composição dos tecidos podem refletir em alterações patológicas de ordem anatômica e funcional na ATM.

As ATMs são dois complexos articulares localizados bilateralmente no plano frontal da cabeça, eqüidistantes do plano sagital mediano e, responsáveis pelos amplos movimentos que a mandíbula executa em relação aos ossos temporais. Embora cada um dos complexos articulares seja uma entidade anatômica distinta, estão atrelados funcionalmente, uma vez que não é possível a realização de movimentos independentes em cada uma das articulações. A ATM é classificada como uma articulação sinovial, onde uma cápsula de tecido conjuntivo denso circunscreve os componentes ósseos, delimitando duas cavidades, que encerram o líquido sinovial. A produção desse líquido é dependente de uma membrana sinovial, constituída por células conjuntivas especializadas, que revestem grande parte da superfície interna da cápsula, os ligamentos intra-articulares e, a porção periférica do disco articular.



FIGURA 01: Fotomicrografia da ATM de macaco (corte sagital corado por hematoxilina e eosina). Abreviações – CM: côndilo da mandíbula; EI: compartimento infra-discal do espaço articular; DA: disco articular; ES: compartimento supra-discal do espaço articular; OT: osso temporal.




As superfícies ósseas que se relacionam para compor a ATM são: os côndilos da mandíbula, as eminências articulares e as fossas mandibulares dos ossos temporais. Essas superfícies mostram-se revestidas por algumas camadas de tecido mole, que variam em termos quantitativos e qualitativos, dependendo do local analisado e, principalmente com relação à idade do indivíduo.





FIGURA 02: Fotomicrografia das superfícies articulares e do disco articular da ATM. Abreviações – CH: cartilagem hialina; CP: camada proliferativa; CF: camada fibrosa; EI: compartimento infra-discal do espaço articular; DA: disco articular; ES: compartimento supra-discal do espaço articular; C: cartilagem fibrosa; OT: osso temporal. A fotomicrografia da figura 01 esta anexada, evidenciando a região que está sendo observada em maior aumento.




Sendo assim, inicialmente iremos considerar o revestimento articular de indivíduos que ainda não completaram a segunda década da vida. As superfícies ósseas da articulação temporomandibular de indivíduos jovens apresentam-se revestidas pelas seguintes camadas teciduais, a partir da superfície articular em direção ao tecido ósseo, são elas: a) camada fibrosa, constituída por tecido conjuntivo denso modelado avascular, caracterizado por apresentar feixes espessos de fibras colágenas do tipo I e escassos fibroblastos; b) camada proliferativa, uma camada de espessura variada, descontínua em alguns locais, composta por numerosas células indiferenciadas, potencialmente capazes de se diferenciarem em fibroblastos ou em condrócitos, portanto fornecendo células para a camada fibrosa e para a camada mais profunda, a camada cartilaginosa; c) camada cartilaginosa, composta por tecido cartilaginoso hialino, cuja matriz extracelular é composta por grande quantidade de proteoglicanas, glicoproteínas e fibrilas de colágeno do tipo II, produtos da intensa atividade dos condrócitos dessa região. A cartilagem hialina desse território está em franco processo de ossificação endocondral, a qual é fundamental para o crescimento radial do côndilo da mandíbula, da fossa mandibular e da eminência articular do temporal. O processo de ossificação endocondral nessa região é caracterizado inicialmente por uma intensa proliferação e, posterior hipertrofia dos condrócitos, os quais, após a mineralização dos finos tabiques de matriz cartilaginosa, entram em apoptose (morte celular programada). Nesse momento a matriz cartilaginosa mineralizada é invadida por vasos sanguíneos, linfáticos e células indiferenciadas advindos do tecido conjuntivo e ósseo adjacente. As células indiferenciadas se diferenciam em osteoblastos, os quais secretarão sobre os suportes de cartilagem mineralizada, a matriz óssea. Vale a pena salientar que a proliferação dos condrócitos nessa região obedece aos mais variados planos de orientação, uma vez que a orientação dos condróctios é que guia o plano de crescimento ósseo, sendo assim o crescimento nas regiões das superfícies articulares da ATM se dá em diversas orientações, ou seja, crescimento multidirecional. Finalmente, o tecido ósseo primário, formado por ossificação endocondral se continua com o tecido ósseo adjacente.





FIGURA 03: Fotomicrografia da superfície articular do côndilo da mandíbula da ATM. Abreviações – CH: cartilagem hialina; CP: camada proliferativa; CF: camada fibrosa (tecido conjuntivo denso modelado); EI: compartimento infra-discal do espaço articular; CON: condrócito. A fotomicrografia da figura 01 esta anexada, evidenciando a região que está sendo observada em maior aumento.




Uma vez cessado o crescimento do indivíduo ocorrem alterações quantitativas e qualitativas no revestimento das superfícies ósseas da ATM. A camada fibrosa pouco se modifica, e quando isto ocorre, as alterações restringem-se basicamente a um aumento da espessura dessa camada. A camada proliferativa sofre uma substancial redução de sua espessura, tornando-se descontínua em vários territórios. A camada que anteriormente era composta por cartilagem do tipo hialina, à medida que ocorre o processo de ossificação endocondral, vai sendo substituída por uma camada de cartilagem fibrosa (fibrocartilagem), constituída por espessos feixes de fibras colágenas do tipo I entre os quais se distribuem os raros condrócitos. Essa fibrocartilagem, normalmente se apóia em uma faixa de espessura variável de cartilagem mineralizada, que por sua vez se continua com o tecido ósseo, ou do côndilo mandibular, ou da superfície articular do osso temporal.





FIGURA 04: Fotomicrografia da superfície articular do osso temporal da ATM. Abreviações – EI: compartimento infra-discal do espaço articular; DA: disco articular; ES: compartimento supra-discal do espaço articular; CF: camada fibrosa; CP: camada proliferativa; C: cartilagem fibrosa; OT: osso temporal. A fotomicrografia da figura 01 esta anexada, evidenciando a região que está sendo observada em maior aumento.




Deve ser salientado que após o crescimento dessa região ter cessado, ainda continua uma intensa atividade de remodelação óssea na ATM, que é influenciada sobremaneira por mudanças funcionais que ocorrem no decorrer da vida. Deve-se pensar na relação que a ATM tem com os dentes, com a falta deles, ou com restaurações e reposições protéticas dos mesmos. Sendo assim as modificações oclusais podem repercutir com maior ou menor relevância na estrutura e dinâmica da ATM. A estrutura dessa articulação também responde de forma adaptativa ao tratamento ortodôntico, ortopédico facial e até mesmo em resposta a modificações posturais do indivíduo ao nível da coluna cervical.



Como pôde ser notado, independente da idade do indivíduo, a superfície articular da ATM é revestida por um tecido conjuntivo denso modelado, o que a difere da maioria das articulações sinoviais encontradas no organismo humano, as quais são revestidas por cartilagem hialina. A composição tecidual da superfície articular é um indicativo de que a ATM não é uma articulação adaptada a resistir a grande sobrecarga e, embora a carga funcional que incide sobre ela não seja de grande magnitude, essa articulação é por muito mais vezes requisitada. Outro aspecto interessante é que o tecido conjuntivo denso possui uma capacidade regenerativa maior do que a da cartilagem hialina, sendo assim, a resposta reparadora dessa superfície frente a uma doença inflamatória ou degenerativa tem prognóstico muito mais favorável na ATM do que em outra articulação sinovial do organismo.

Interposto entre as superfícies articulares observa-se o disco articular, que se mostra macroscopicamente como uma estrutura fibrosa discóide, com maior diâmetro médio-lateral. O disco articular é formado por tecido conjuntivo denso, cuja matriz extracelular fibrilar é constituída por colágeno do tipo I e III, além de uma rede de fibras elásticas e oxitalânicas. As células responsáveis pela produção dessa matriz extracelular são fibroblastos e escassas células condróides (fibrocondrócitos). A porção central do disco articular é delgada e avascular, enquanto a porção periférica é espessa, vascularizada e ricamente inervada.





FIGURA 05: Fotomicrografia do disco articular da ATM. Abreviações – EI: compartimento infra-discal do espaço articular; DA: disco articular; ES: compartimento supra-discal do espaço articular; COL: fibras colágenas; FB: fibroblasto. A fotomicrografia da figura 01 esta anexada, evidenciando a região que está sendo observada em maior aumento.




O disco articular mantém-se posicionado por intermédio dos ligamentos intra-articulares (medial, lateral, anterior e posterior), contínuos com sua porção periférica e, inseridos basicamente no colo do côndilo da mandíbula e cápsula articular. Na porção anterior do disco articular observa-se uma divisão em duas lâminas sendo que a lâmina superior se insere na borda da eminência articular e a lâmina inferior no colo do côndilo. Entre as duas lâminas observa-se a inserção de alguns feixes de fibras musculares do músculo pterigóideo lateral. Na porção posterior do disco articular também se observa uma divisão em lâminas, porém bem mais proeminente que a da região anterior. Entre as duas lâminas observa-se uma área preenchida por tecido conjuntivo frouxo, rica em fibras elásticas e adipócitos, muito vascularizada e inervada, denominada zona bilaminar.

Os ligamentos intra-articulares são constituídos por tecido conjuntivo moderadamente denso, entremeado por áreas de tecido adiposo e conjuntivo frouxo, muito inervado e vascularizado. Outros ligamentos estão associação com a ATM, porém, por não fazerem parte do complexo articular, são denominados de ligamentos associados. Embora sejam três ligamentos diferentes se relacionando com cada um dos complexos articulares apenas um deles, o ligamento temporomandibular, tem um importante papel funcional na ATM. O ligamento temporomandibular é responsável pela limitação dos movimentos articulares, de modo a promover a integridade estrutural da articulação. Esse ligamento limita, simultaneamente, o deslocamento lateral de uma articulação e o deslocamento medial da outra, além de prevenir o deslocamento inferior e posterior de ambas as articulações. Os outros dois ligamentos, o esfenomandibular e o estilomandibular, não exercem nenhum papel funcional na ATM.

Todo o complexo articular é envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo denso, a qual delimita o espaço articular que, por sua vez é subdividido pelo disco articular e ligamentos intrínsecos, em compartimento supra-discal e infra-discal, os quais encerram o líquido sinovial, produzido pela membrana sinovial.

A superfície interna da cápsula articular, os ligamentos intra-articulares e, a porção periférica do disco articular, são revestidos pela membrana sinovial. Esta consiste de uma porção superficial de células conjuntivas, denominada camada íntima, que repousa sobre uma camada de tecido conjuntivo densamente vascularizado e inervado, denominada camada subíntima. A camada íntima é composta de um a quatro estratos de células conjuntivas, próximas umas das outras, envoltas por uma escassa matriz extracelular constituída por abundante quantidade de substância fundamental e esparsos feixes de fibrilas colágenas. Uma análise ultra-estrutural da camada íntima da membrana sinovial permite a classificação de dois tipos celulares: células fagocitárias (células A ou M, por sua semelhança com macrófagos) e, células com intensa atividade de síntese de proteínas de exportação (células B ou F, por sua semelhança com fibroblastos). A camada subíntima é constituída por um tecido conjuntivo frouxo que contém abundância de vasos sanguíneos, linfáticos e nervos, além de uma escassa população de células, das quais se destacam fibroblastos, macrófagos, mastócitos, adipócitos e leucócitos, sendo que estes últimos freqüentemente atravessam a camada íntima da membrana sinovial e, atingem o espaço articular, fazendo, desta forma, parte do líquido sinovial, principalmente em condições patológicas.





FIGURA 06: Fotomicrografia da membrana sinovial da ATM. Abreviações – CS: camada subíntima da membrana sinovial; CI: camada íntima da membrana sinovial; ES: compartimento supra-discal do espaço articular. A fotomicrografia da figura 01 esta anexada, evidenciando a região que está sendo observada em maior aumento.




A membrana sinovial merece uma atenção especial, pois é a responsável pela produção do líquido sinovial, que preenche as cavidades articulares, desempenhando funções que colaboram com a manutenção da homeostase articular. O líquido sinovial é constituído pelo líquido intersticial, proveniente dos capilares fenestrados da camada subíntima, que ao se difundir pela camada íntima, em direção à cavidade articular, é adicionado de proteoglicanas, glicoproteínas e glicosaminoglicanas, produtos da intensa atividade secretora das células B ou F, que conferem uma alta viscosidade para o líquidosinovial. Enquanto as células F desempenham um papel fundamental durante a biossíntese do líquido sinovial, as células M participam de sua degradação, uma vez que esse líquido é constantemente renovado. As células A ou M exercerem intensa atividade de pinocitose e digestão intracelular do líquido sinovial. A água e moléculas de baixo peso molecular que compõem esse líquido, após sua passagem pela camada íntima, retornam a circulação através dos vasos linfáticos e da porção venosa dos capilares sanguíneos presentes na camada subíntima. O líquido sinovial mantém as superfícies articulares em ambiente lubrificado, que além de impedir a adesão e o desgaste dos componentes internos da articulação, aumenta a eficiência dos movimentos articulares e colabora com a nutrição das estruturas avasculares.

Um outro aspecto que merece uma atenção especial, por exercer enorme influência em muitas das patologias articulares é a inervação das articulações sinoviais. A ATM é um território densamente inervado por fibras nervosas sensitivas e autonômicas, especialmente na cápsula articular, nos ligamentos intra-articulares e, na periferia do disco articular.

As fibras nervosas sensitivas, responsáveis pela inervação da articulação temporomandibular consistem de prolongamentos periféricos de neurônios localizados no gânglio trigeminal, nos gânglios sensitivos das raízes dorsais da medula espinhal (C2 a C5) e no núcleo do trato mesencefálico do nervo trigêmeo. Essas fibras nervosas estão acopladas a terminações nervosas livres, abundantes na ATM, que promovem o monitoramento nociceptivo da articulação. Outros tipos de terminações nervosas originadas em tais fibras são os corpúsculos de Pacini e os órgãos tendinosos de Golgi, ambos relacionados com a mecanocepção, e localizados respectivamente na cápsula articular e nos ligamentos associados. Por fim observa-se os corpúsculos de Ruffini, restritos a cápsula articular, e relacionados com a propriocepção.

A ATM também apresenta uma densa inervação autonômica, representada por um grande contingente de fibras simpáticas e, uma discreta quantidade de fibras parassimpáticas. Nas articulações sinoviais, a inervação simpática parece estar envolvida com: a) vasomotricidade, por conseguinte, influenciando a produção do líquido sinovial; b) regulação do extravasamento plasmático na vigência de processo inflamatório agudo; c) um suposto papel modulador na atividade funcional de terminações nervosas sensoriais. Enquanto que a inervação parassimpática parece atuar exclusivamente ao nível da vasculatura. Os pericários dos neurônios responsáveis pela inervação simpática estão alojados principalmente no gânglio cervical superior e, uma discreta quantidade no gânglio estrelado, enquanto que, os pericários dos neurônios responsáveis pela inervação parassimpática, estão localizados no gânglio ótico.

A inervação sensorial da ATM, além da típica função aferente, responsável, por exemplo, pelo monitoramento nociceptivo, apresenta também uma efetiva função eferente, uma vez que os receptores sensorias (principalmente as terminações nervosas livres) liberam neuromediadores na matriz extracelular dos tecidos articulares. A liberação de neuromediadores, principalmente da classe dos neuropeptídeos, para a matriz extracelular encontra-se bastante alterada em determinadas patologias articulares. A inervação autonômica, além de promover a liberação dos neuromediadores clássicos, como acetilcolina (parassimpático) e noradrenalina (simpático), também libera neuromediadores, principalmente neuropeptídeos, na matriz extracelular, tanto em condições fisiológicas, como patológicas. Os neuromediadores liberados no tecido articular exercem inúmeras funções, dentre elas, a de potencializar ou até mesmo modular o processo inflamatório local. Esses dados suportam a estrita correlação existente entre o suprimento nervoso da ATM com a homeostase articular e patogenia de algumas doenças articulares.

Uma visão geral sobre as Desordens Temporomandibulares (DTM)

As articulações temporomandibulares podem ser acometidas por inúmeras patologias, as quais afetam a musculatura da mastigação, exclusivamente a ATM ou ambas. Essas alterações patológicas são coletivamente denominadas de desordens temporomandibulares (DTM). Diante disso, o objetivo desta parte do capitulo é fazer um breve resumo das principais patologias que podem acometer a ATM.

Dentre as DTM, uma que merece destaque é o deslocamento do disco articular, devido à freqüência com que esse tipo de artropatia é encontrado na população. Essa disfunção é caracterizada por uma relação anormal ou um mal-alinhamento entre o disco articular e o côndilo mandibular. Potencialmente os deslocamentos discais podem se dar em qualquer direção, porém são mais comuns os deslocamentos anteriores e ântero-mediais. Não há concordância sobre as causas do deslocamento de disco articular, contudo postula-se que fatores que levam ao desgaste e/ou ao estiramento dos ligamentos intra-articulares promovam alterações na inserção do disco articular. Dentre esses fatores podemos citar trauma, bruxismo, estresse, anormalidades oclusais, etc. O deslocamento do disco é geralmente seguido de ruídos articulares como estalidos, estalos e crepitações. Pelo fato do deslocamento do disco ser tão comum, o mesmo pode representar desde uma acomodação fisiológica sem significado clínico até algo que comprometa a função da articulação, inclusive com a presença dor.

Outro tipo de deslocamento é o travamento aberto, também denominado de subluxação ou deslocamento da ATM. Essa é uma condição onde o côndilo é posicionado anteriormente à eminência articular do osso temporal, e é incapaz de retornar à posição normal, salvo seja reposicionado por adequada manipulação da mandíbula. Sendo assim, esta condição clínica, basicamente se manifesta como incapacidade de fechar a boca espontaneamente.

Além das DTM caracterizadas por deslocamento das estruturas articulares, esse território também pode ser comprometido por processo inflamatório. Dentre as condições inflamatórias que acometem a ATM podemos incluir as sinovites, as capsulites e as poliartrites. A sinovite é descrita como uma inflamação da membrana sinovial, com conseqüente repercussão do processo inflamatório para ao líquido sinovial. A capsulite é uma inflamação que se instala na cápsula articular, normalmente decorrente da distensão dos ligamentos intra-articulares. A inflamação articular e o conjunto de alterações na estrutura da articulação ocasionados por uma condição poliartritíca sistêmica generalizada é conhecida como poliartrite. O tipo mais comum de poliartrite é a artrite reumatóide, uma condição inflamatória crônica, que acomete predominantemente as mulheres, ocasionando sinovite proliferativa, atrofia dos tecidos articulares e rarefação óssea. As condições inflamatórias freqüentemente estão associadas com trauma, irritação ou infecção. São caracterizadas por dor intensa e espontânea, agravada pelo movimento.

Outra condição que freqüentemente afeta a ATM é a osteoartrite, uma condição degenerativa do tecido articular, com concomitante remodelação do osso subcondral subjacente. A sobrecarga funcional da articulação é uma das principais causas dessa patologia e o processo vai se acelerando à medida que ocorre redução da quantidade de proteoglicanas, desintegração da rede de fibras colágenas das superficiais articulares, condições que reduzem cada vez mais a capacidade funcional das superfícies articulares.

Forças traumáticas diretas ou indiretas podem afetar a ATM ocasionando fratura dos componentes ósseos da articulação, contusão ou laceração das superfícies articulares, dos ligamentos e do disco articular. Uma condição que muitas vezes se manifesta como seqüela de trauma nessa articulação é a anquilose dos componentes ósseos, ou seja, uma união dos ossos que se relacionam para compor a articulação, resultado da proliferação de células ósseas, o que ocasiona restrições aos movimentos articulares. A adesão dos componentes fibrosos da articulação também pode ocorrer e nesta condição modificações quantitativas e qualitativas no líquido sinovial estão associadas. Essa última também restringe os movimentos da articulação, porém seu prognóstico é bem mais favorável que o das anquiloses, as quais podem promover até mesmo imobilidade articular.

Além das patologias supracitadas, não podemos nos esquecer que como qualquer outra área do organismo humano, a ATM pode ter seu desenvolvimento comprometido por distúrbios de natureza congênita. Sendo assim, há relatos nos quais se constata um desenvolvimento incompleto de qualquer uma das estruturas que entram na composição da ATM até mesmo, a falta completa do desenvolvimento da maxila ou da mandíbula. As anomalias do desenvolvimento da ATM promovem um comprometimento de grau variado da estética e da função, sendo raros os casos onde o sintoma doloroso está associado.

Nessa parte do capítulo, foram abordadas as principais alterações patológicas associadas a ATM, e não devemos nos esquecer, que não foram contempladas todas as DTM, uma vez que grande parte das mesmas inclui distúrbios musculares. Ainda deve ser ressaltado que atribuir um fator etiológico as desordens temporomandibulares é muito difícil, por esta razão grande parte dos livros que tratam desse assunto assumem apenas que existem fatores que estão associados as disfunções temporomandibulares. Dentre esse s fatores podemos destacar os fatores predisponentes, que aumentam o risco da desordem temporomandibular, os fatores de iniciação, que causam a instalação da desordem, e os fatores perpetuadores, que interferem com a cura e aumentam a progressão da doença. Outro fator de importância fundamental é o fator individual que exerce influencia modulatória sobre os demais fatores citados. Sendo assim, em função da inexistência de um fator etiológico preciso e das influencias individuais, resta ao clínico um papel muito difícil: o de conseguir diagnosticar de maneira correta, valorizando os mínimos detalhes na sua conduta diagnóstica, pois é somente frente a um diagnóstico muito fidedigno que o plano de tratamento deve ser estabelecido, e mesmo assim o prognóstico muitas vezes é duvidoso.

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