Anatomia e implantodontia

Paulo Sérgio Perri de Carvalho
Extraído de Anatomia da Face, 5ª Edição, Editora Sarvier


A implantodontia osseointegrada tem como base de seus planejamentos a anatomia, com a localização de estruturas importantes a serem preservadas, como por exemplo os feixes vasculonervosos. São indispensáveis o conhecimento sobre a qualidade do tecido ósseo das diversas regiões, como também a anatomia radiográfica, que determina o melhor posicionamento dos implantes através dos exames radiográficos e de imagens, pelas tomografias computadorizadas.

Com o desenvolvimento da implantodontia, como especialidade, e com a crescente confiança nos implantes osseointegrados, as indicações dos implantes deixaram de ser exclusivas para os inválidos bucais, ou seja, os desdentados totais. São também opções terapêuticas dos parcialmente desdentados, dos pacientes com anomalias congênitas, como também pacientes mutilados e seqüelados cirúrgicos devido a acidentes ou enfermidades malignas. Atual­mente, usam-se os implantes osseointegrados também com finalidade ortodôntica.

No entanto, em todos os planejamentos, a observância das estruturas anatômicas é de relevante importância. Aqui abordaremos aspectos da anatomia aplicada aos implantes intrabucais.

Maxila

As maxilas apresentam-se como uma região mais complexa para a implantodontia em decorrência dos aspectos estético e funcional, tendo como fator agravante o sorriso que o paciente apresenta e o grau de exposição gengival.

Nota-se na porção anterior da região palatina a presença do canal incisivo (Figs. 1 e 2) que abriga o feixe vasculonervoso nasopalatino, responsável pela inervação e vascularização da parte anterior do palato. É importante a observação do tamanho deste canal porque, muitas vezes, inviabiliza a colocação de implantes na região dos incisivos centrais. Já o feixe vasculonervoso do canal palatino maior, apesar de ser importante a sua preservação, não tem grande influência na implantodontia, porque a localização das intervenções cirúrgicas na porção posterior da maxila são feitas sobre a linha de maior esforço do rebordo alveolar.



Fig. 1 - Corte mediano da maxila, mopstrando rebordo alveolar residual na área incisiva com moderado grau de reabsorção.






Fig. 2 - Corte mediano da maxila, mostrando rebordo alveolar residual na área incisiva com acentuado grau de reabsorção.




Na região anterior da maxila existe outro fator limitante, que é a proximidade da cavidade nasal (Fig. 3), e na região posterior, o seio maxilar. Em casos de pacientes desdentados por longo período, o processo de reabsorção óssea encontra-se em estágio avançado, agravado na região posterior com a pneumatização do seio maxilar associada a um processo de reabsorção fisiológica.

Quanto à qualidade óssea, a maxila apresenta predominantemente osso com espaços medulares amplos e com pouca espessura cortical, classificados como osso tipos III e IV, o que indica a necessidade de se realizar implantes que apresentem superfície porosa.

Um aspecto anatômico interessante da maxila é a sua inclinação ântero-posterior na região dos incisivos e caninos, fazendo com que os implantes devam ser inseridos seguindo a direção inclinada da maxila e não perpendicular à base do rebordo alveolar residual, como se faz normalmente na região posterior da maxila. Devem ainda ser explorados os pilares de reforço como os da região dos caninos e do processo zigomático da maxila (pilares canino e zigomático) como áreas excelentes para a colocação de implantes. No entanto, a distribuição dos implantes bem como seu diâmetro, comprimento e tipo de superfície estão na razão direta da qualidade e quantidade ósseas, como também do trabalho protético a ser executado sobre os implantes. É muito importante lembrar que há uma lâmina óssea vestibular muito delicada principalmente na região anterior.





Fig. 3 - Vista anterior do crânio com acentuado grau de reabsorção do processo alveolar. Notar que nesta circunstância ocorrem alterações anatômicas como eventual expansão do seio maxilar, acentuada proximidade da cavidade nasal na região incisiva, exposição dos forames incisivos e seus feixes vasculonervosos, etc.




Mandíbula

Na mandíbula dos desdentados, o processo de reabsorção óssea pr ossegue gradativamente, até estágios muito avançados (Figs. 4 e 5).

A mandíbula apresenta como fator limitante o canal da mandí­bula (Fig. 5) que abriga o feixe vasculonervoso alveolar inferior e que, no nível do segundo premolar, emite ramos externos denominados mentonianos.

A manutenção da integridade destas estruturas apresenta-se com grande importância devido à função sensorial que desempenha. Quanto à estética, os implantes nesta região são menos problemáticos, pois dificilmente há exposição gengival em um grande sorriso.





Fig 4 - Sequência de seis mandíbulas seccionadas transversalmente na área incisiva, para mostrar rebordos alveolares com um menor (à esquerda) até um maior (à direita) grau de reabsorção.






Fig. 5 - Sequência de seis mandíbulas seccionadas transversalmente na região dos molares, para mostrar rebordos alveolares com um menor (à esquerda) até um maior (à direita) grau de reabsorção.




Com relação à qualidade óssea na mandíbula, há predominância de osso com espaços medulares pequenos e com espessa cortical (tipos I e II), havendo em certas áreas maior corticalização e muito pouco tecido ósseo medular.

Na mandíbula, a relação existente entre as corticais ósseas vestibular e lingual do alvéolo mostra para a região anterior a lâmina vestibular delgada. À medida que atinge a região dos molares, esta relação se inverte e nos dois últimos molares a espessura na cortical lingual é bem maior.

Cirurgia avançada associada à implantodontia

Para a correção de extensas reabsorções ósseas com a finalidade de reabilitação com implantes, é necessária a utilização de técnicas cirúrgicas de enxerto ósseo autógeno com o objetivo de aumentar a espessura vestíbulo-lingual dos rebordos alveolares residuais ou a altura entre o rebordo alveolar e as estruturas anatômicas importantes.

Entre as áreas intrabucais utilizadas como doadoras de tecido ósseo, indica-se o mento e a área da linha oblíqua na mandíbul (Figs. 6 e 7)a e, na maxila, a tuberosidade. Como áreas extrabucais, as áreas doadoras mais utilizadas são a calvária e a crista ilíaca.





Fig. 6 - Osteotomia na região do mento.






Fig. 7 - Osteotomia na região da linha oblíqua.




Outros tipos de intervenções cirúrgicas aplicadas à implantodontia são levantamento da mucosa do seio maxilar através de enxertos em bloco ou particulados e também a lateralização do nervo alveolar inferior.

Assim, o conhecimento anatômico das áreas relacionadas, como também a qualidade do tecido ósseo são importantes para o profissional que vai desenvolver-se na implantodontia e nas cirurgias avançadas aplicadas à especialidade.

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